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第十二章 抑郁症的药物治疗（第3页）

②如果患者年龄较大或有躯体疾患，可选用较少出现抗胆碱能和心血管副反应的药物。

③如果患者伴有焦虑或睡眠困难，可选用镇静作用强的药物。

患者必须每日坚持服药，而病情改善要等到治疗后2～3周才能逐渐出现，并且可能出现轻微的副反应，但通常会在7～10天后消失。患者在停药前应该征求医生的意见。

在情况改善后应至少继续抗抑郁剂治疗三个月。

八、老年抑郁症的药物治疗时机

老年抑郁症的表现除与一般抑郁症相似外，往往还有一些特殊类型，如反应性抑郁症、疑病性抑郁症和隐匿性抑郁症。反应性抑郁症往往与家庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居等。这种抑郁症可伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活中的遭遇密切相关。疑病性抑郁症常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状会加重。隐匿性抑郁症则常以各种身体不适为主要症状，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊。

对老年抑郁症患者，必须强调及早治疗，包括心理治疗和药物治疗。轻症患者一般不需要常规抗抑郁药物，而需要心理咨询和心理治疗，包括调整生活内容，如足够的睡眠、运动锻炼、解决好家庭矛盾等。但如果患者出现下列表现，无论轻重都需要用抗抑郁药物进行治疗：

①快感缺乏、兴趣缺乏或脱离社会，

②记忆力明显减退或注意力不集中，

③判断力丧失，

④疑病症，

⑤悲观消极，丧失自尊，甚至产生寻死念头伴自杀动机。

新一代抗抑郁药，如麦普替林、氯丙咪嗪等较为安全，氯西汀、帕罗西汀、舍曲林等效果肯定，副作用相对较小，至于单胺氧化酶抑制剂、锂剂等虽有抗抑郁作用，但其作用受限，应用较少。用药必须在医生指导下，应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁更换药物。

老年抑郁症的防治要注意以下几点：

①子女对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。

②老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。

③按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。

④由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药。对于大多数患者而言，应持续服药2年，而数次复发的患者，服药时间应该更长一些。

第二节　抗抑郁药物的副作用及应对

抗抑郁药物由于化学结构不同、分类不同，各自的副作用也不相同。

由于单胺氧化酶抑制剂目前应用较少，且其副作用已在上一节中做过介绍，下面仅重点介绍三环及四环类抗抑郁药的副作用及处理方法，二者的副作用大体相似。

（1）抗胆碱能副作用。副作用较轻，如口干（多虑平引起口干较重）、视力模糊、排尿困难（男性、老年人尤重）、便秘、轻度震颤及心动过速等。往往在治疗后很快出现，2～3周后症状减轻。若症状轻微、可以耐受的话，不必进行处理。症状较重时，可对症处理。如口干，可服用舒雅乐，25mg次，每日2～3次，口含话梅等也有利于唾液分泌，视力模糊者千万不可配戴眼镜，停药后视力可以恢复，排尿困难时应减药，便秘时，可服用通便灵，每日一次，也可服用麻仁润肠丸或麻仁滋脾丸，或饮用番泻叶等。

（2）对心脏的副作用。主要是引起直立性低血压，心动过速。一般较轻时，可以耐受，不必处理。有的患者比较敏感，精神紧张，或者原来有心脑血管疾病的老年人，应密切观察心率及心电图改变，如一旦发现心电图改变、心律紊乱时，应立即停药，防止发生意外。一般停药后很快恢复，如有严重改变，应立即至内科抢救，避免发生猝死。

（3）神经系统的副作用。过度镇静，如发生嗜睡、无力等。少数患者震颤由轻至重，发生抽搐，甚至癫病发作、脑电图改变。少数与催眠药合用时，特别是老年人可能发生意识障碍，产生幻觉等症状，如使用大剂量丙咪嗪产生幻视者并不少见，此时，应立即减药或者停药。

（4）内分泌及营养代谢方面的副作用。较长期服用后可导致体重增加、性功能障碍、闭经、男女均可引起**肿胀甚至泌乳现象。可不必处理，减药及停药后会自行好转。

（5）其他。单独应用三环类抗抑郁药治疗具有情感障碍的抑郁时，可诱发躁狂发作。应密切观察病情变化，一旦出现躁狂症状，应立即合并应用碳酸钾治疗躁狂。在治疗精神分裂症性抑郁时，有时也会使精神病性症状活跃起来，因此，要合并应用抗精神病药治疗。

三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常，严重时引起胆汁郁积性黄疸，应定期测查肝功能，合并应用保肝药。

少数可引起粒细胞缺乏症，应定期测查白细胞及分类。发现粒细胞减少时，应立即停药，给予升白细胞药物，如利血升、升白能等。

也可发生皮肤过敏反应、皮疹，严重时发生剥脱性皮炎。轻症时可加用扑尔敏等抗过敏药物，重症者应立即停药，到皮科抢救。

过量或急性中毒：服用过量的三环类抗抑郁药的急性中毒有生命危险。一般如服丙咪嗪或者阿米替林50片，就有可能致死，尤其是老人或儿童。对于抑郁症患者来说，自杀是一个重要的症状存在，因此如果不保管好药物，可能会成为最方便的自杀方法。所以，必须由家属妥善保管好药物。一般急性中毒症状于服药后2～3小时即可出现，24～48小时达到高峰。因此，抢救要及时，要立即送至医院抢救。目前，尚无特殊的对抗药物，只能采用对症处理，如及早清除毒物、进行监护等。而预防发生服药自杀，是至关重要的。

第三节　抑郁症的药物长期治疗

一、给你一个服药的理由

有许多人将“心病还需心药医”作为至理名言，殊不知，“心病还需心药医”

是古人在找不到治疗心病的药物的情况下发出的无奈的叹息。

一直以来，我们都认为“心病”只不过是一种思想问题，而没有躯体方面的改变，但随着近代科学技术的发展，我们对于“心病”有了一个初步的认识。20世纪60年代，有人提出了抑郁症的单胺假说。他们认为，抑郁症患者体内5－羟色胺的含量下降导致5－羟色胺功能不足，最终导致抑郁症的发生。在20世纪80年代，药物学家根据这一学说研究开发了选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）并应用于临床，取得了空前的成功。目前，SSRIs类药物在抑郁症的治疗领域大行其道，而其中的代表药物百忧解（盐酸氟西汀）更是长用不衰。

近十多年来，随着影像学的发展，特别是“单光子放射电脑断层摄影”

&）的发明，使我们可以通过“单光子放射电脑断层摄影”直接“看到”脑的血流，从而间接了解脑的活动和新陈代谢状况。而通过用SPECT对抑郁症患者的研究，我们发现，在抑郁症患者大脑的某些部分（主要是视丘、杏状体、视丘下部及周围部分）出现了生理功能的异常，而通过给予抗抑郁药的治疗可以明显改善这种功能异常。